საქართველოს სურს სამედიცინო ტურიზმის განვითარება. ეს არა მარტო პოლიტიკური განცხადებებიდან ჩანს არამედ პოლიტკური დოკუმენტებიდანაც. გვაქვს კანონი ტურიზმის და კურორტების შესახებ, კანონი საკურორტო ზონების და კუროტული ადგილების სანიტარული დაცვის შესახებ, ხოლო სამედიცინო ტურიზმი სახელმწიფოს რეგიონული განვითარების სტრატეგიის ნაწილია. ამავე დროს, ქვეყანას სურს სინგაპურის განვითრების მოდელს მიბაძოს. ამის შესახებ ქვეყნის პრეზიდენტს არაერთხელ განუცხადებია. არის თუ არა ქვეყნის რელური პოლიტიკები ამ მისწრაფებებთან შესაბამისობაში? ანდა სულაც, არის თუ არა სინგაპურის განვითარების მოდელი სასურველი?

სინგაპურული  მოდელის სასურველობაზე განსხვავებული აზრები არსებობს. მას ხატავენ დერეგულირებული ეკონომიკის მაგალითად და საპირისპიროდ იმ ღირებულებებისა რასაც ინსტიტუციური ეკონომიკის ევროპული მოდელი გულისხმობს. მე ვეცდები ვაჩვენო, რომ ეს მთალად ასე არ არის ისეთი მნიშვნელოვანი სოციალური ინსტიტუტის შემთხვევაში მაინც, როგორიც ჯანდაცვის სისტემაა. საქართველოს, მართლაც რომ გააჩნდეს სინგაპურის ჯანდაცვის მოდელის გამეორების პოლიტიკური ნება, ამაზე უკეთესი არაფერი იქნებოდა. და ეს იმ ღირებულებებიდან გამოდინარე როგორიცა თანასწორობის ღირებულება და ჯანმრთელობაზე ადამიანის უფლება.

რაც შეეხაბა ქვეყნის რეალურ რეფორმებს, მინდა ვამტკიცო, რომ დღევანდელი განვითარების ტენდენცია გვაშორებს სინგაპურის მოდელს და გვაახლოებს ამერიკულ მოდელს, რაც ხანგრძლივ პერსპექტივაში დამღუპველ იქნება ქვეყანაში  სამედიციონო ტურიზმის განვითარებისათვის.

ანალიზს დავიწყებ სამედიცინო ტურიზმის ცნების მოკლე მიმოხილვით.

 

რა არის სამედიცინო ტურიზმი?

სამედიცინო ტურიზმი შეიძლება განიმარტოს, როგოც უცხოეთში მოგზაურობა სამედიცინო მომსახურების მისაღებად. მაგრამ, დევანდელ დღეს, ეს გლობალური ფენომენი ძირითადად ესმით როგორც განვითარებული ქვეყნებიდან განვითარებად ქვეყნებში მოგზაურობა. ადრე სამედიცინო ტურიზმს საპირისპირო მიმართულება ქონდა – განვითარებადი ქვეყნების ელიტები მოგზაურობდნენ განვითარებულ დასავლეთში ისეთი სამედიციონო მომსახურებისათვის რაც მათ ქვეყნებში ხელმიუწვდომელი იყო. ქართული ელიტის წარმომადგენლები დღესაც ამ მიმართულებით მოგზაურობენ. თუმცა მსოფლიოში 1990 იანი წლებიდნ მოყოლებლი სამედიციონო ტურისტების ნაკადი საპირისპიროდ შემობრუნდა  .

სამედიცინო ტურისტების მასპინძლებიდან განსაკუთრებით ცნობილია სამხრეთაღმოსავლეთ აზია – სინგაპური, ტაილანდი, მალაიზია და ინდოეთი. მათ გარდა ამგვარ ტურისტებს იზიდავს აღმოსავლეთ ევროპა, თურქეთი, ზოგიერთი ლათინურ ამერიკული და არაბული ქვეყანა. კუბის განსაკუთრებულად წარმატებული სამედიციონო ტურიზმს აქ არ ვგულისხმობ, რამდენადაც საბაზრო ეკონომიკას არ წარმოადგენს.

მეორეს მხრივ, პაციენტების ყველაზე ცნობილი წყაროა ამერიკის შეერთებული შტატები. 2007 წლისათვის თითქმის მილიონმა მაერიკელმა იმოგზაურა უცხოეთში სამედიციონო მიზნით და ამ ციფრმა შიძლება 23 მილიონს გადააჭარბოს 2017 წლისათვის.

ტენდენციის შეცვლის ძირითადი მზეზი იყო მარტივი – განვითარებად ქვეყნებში შესაძლებელი გახდა იგივე მომსახურების მიღება გაცილებით იაფად. მაგალითად თუ გულის ოპეაცია ამერიკაში 200 000 დოალრი ჯდება, შესადარი ხარისხის მომსახურებას ინდოეთში 25 000 დოლარად მიიღებთ.  ამ სიიაფეს შეიძლება ახსნა მოუძებნო განვითარებად ქვეყნებში მოსახლეობის დაბალი შემოსავლებით, მაგრამ სინგაპურის მაგალითი გამორიცხავს ამგვარ ახსანს. იგი კარგა ხანია აღარ მიეკუთვნება განვითარებადი ქვეყნების რიცხვს.

უფრო საინტერესო ახსნა შეიძლება დავინახოთ მთავრობათა მაკოორდინრებელ როლში, რომლებიც თთქმის ყველა ზემოხსებეულ ქვეყანაში ხელს უწყობენ ტურიზმისა და ჯანდაცვის ინდუსტრიებს შორის თანამშრომლობას.  მაგრამ მთავარი ახსნა მაინც ჯანდაცვის სისტემის ხარჯ–ეფექტურობაშია. მოდით ვნახოთ, როგორ აღწევს ამგვარ ხარჯ–ეფექტურობას სინგაპურის ჯანდაცვის სისტემა.

 

რატომ არის სინგაპურის მოდელი სასურველი?

რას შევადაროთ?

როგორც უკვე ვთქვი, სინგაპური არის განვითარებული ქვეყანა და მისი ჯანდაცვის სიიაფეს, სხვა განვითარეულ ქვეყნებთან შედარებით, ერთადერთი გონივრული ახსნა აქვს – ჯანდაცვის სისტემის განსაკუთრებული მოწყობა. იმისთვის, რომ ეს განსაკუთრებულობა ადვილად წარმოჩნდეს, უპრიანია იგი ისეთ განვითარებულ ქვეყანას შევადაროთ სადაც ჯანდაცვის დაფინანსების სისტემა საპირისპიროდაა მოწყობილი და შედეგებიც შესაბამისია. ასეთი ქვეყანა არის ამერიკის შეერთებული შტატები.

• სინგაპურს აქვს ერთ-ერთი უიაფესი ჯანდაცვის სისტემა მსოფლიოში, რომელიც უჯდებათ მშპ–ს 3%; ამერიკას უჯდება 14,6% (2006 წ. მონაცემები, მსოფლიო ბანკი).
• ეს სისტემა გამოირჩევა ხარისხითაც და შედეგიანობითაც. მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაციის 2000 წლის ანგარიშის მიხედვით 191 ქვეყნიდან სინგაპურმა აიღო 6ე ადგილი ეფექტიანობის მიხედვით ამერიკამ კი 37ე.
• სინგაპურის სისტემა უზრუნველყოფს განსაკუთრებით წარმატებულ სამედიცინო ტურიზმს, ანუ ჯანდაცვის მოსახურების ექსპორტს, რომელმაც ეკონომიკის 0,67% შეადგინა 2007 წელს. ამერიკაში ეს ციფრი 0,009% ს არ აღემატება.
• სინგაპურის სისტემა უნივერსალურია მაშინ, როდესაც ამერიკა მსოფლიოს ერთადერთი განვითარებული ქვეყანაა, რომელსაც ასეთი სისტემა არ გააჩნია. ეს მნიშვნელოვანი ხარისხობრივი განსხვავებაა და გნაპირობებულია განსხვავებული დაფინანსების სისტემებით.

სწორედ ამ სისტემას უნდა უმადლოდეს სინგაპური ჯანდაცვის დაბალ ხარჯებს, მაღალ ეფექტურობას და, შესაბამისად, მიმზიდეველობას უცხოელი პაცინტებისათვის. ამ უკანასკნელთა ყოველწლიურმა რაოდენობამ  მალე მილიონს უნდა გადააჭარბოს ამ ქვეყანაში, რომელიც მოსახლეობით საქართველოს სადარია.

ის რწმენა, რომ ჯანდაცვის დაფინანსების სისტემა არის ხსენებული ეფექტების ძირითადი წყარო, ემყარება სინგაპურსა და ამერიკას შორის სხვა მხრივ მსგავსებას. ანუ, სამედიცინო ტურიზმის თვალსაზრისით მნიშვნელოვანი სხვა ფაქტორები ამ ორ ქვეყანაში ერთნაირია. კერძოდ, გაეროს ადამიანის განვითარების იდნექსის მიხედვით ორივე ქვეყანა ძალიან მაღალი ადამიანური განვითარებისაა და ერთ სულ მოსახლეზე სადარი შემოსავლები აქვთ. ისინი შემოსავლების გადანაწილების უთანაბრობის მიხედვითაც მსგავსნი არიან და ჯანდაცვის ხარისხითაც, თუკი ამ უკანასკნელს ჯანსაღი ცხოვრების წლების რაოდენობით  გავზომავთ (ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის HALE ინდექსი). ამასთანავე ორივე ქვეყანა თავისუფალი ვაჭრობის პოლიტიკების მომხრე და მსოფლიო სავაჭრო ორგანიზაციის წევრია.

ბევრი აკრიტიკებს ამ ორი ქვეყნის შედარების მიზანშეწონილებას. არგუმენტები სხვადასხვაა. თუმცა, ისინი ჯანდაცვის სიტემების თვალსაზრისით უმნიშვნელო ფაქტორებს ეხება, როგორიცა ამ ქვეყანათა განსხვავებული ზომები, მაგალითად.

ასეთი არგუმენტების მოყვანის რეალური მოტივი ის უხერხულობაა, რასაც სინგაპურის მოდელის წარმატებულობა ქმნის ნეოლიბერალი იდეოლოგების თვალში. ამ ქვეყნების შედარების სასარგებლოდ კი ყველაზე მეტად თვითონ სინგაპურის ჯანდაცვის პოლიტიკის განვითარების ისტორია მეტყველებს. სინაგპურის ჯანდავის სამინისტროს თეთრი წიგნი, რომელშიც ეს პოლიტიკაა ჩამოყალიბებული, სწორედ ამერიკული სისტემის უარყოფითი მაგალითებიდან სწავლას უსვამს ხაზს. იგი გვეუბნება, რომ თავიდან უნდა ავიცილოთ შეუზღუდავი ჯანდაცვის დაზღვევა, როგორსაც ამერიკის პრაქტიკაში ვხედავთ. სინგაპურის აზრით ამას მივყავართ არასაჭირო მომსახურებათა მიწოდებამდე და სწრაფად მზარდ სადაზღვეო ხარჯებამდე.

 

ინფორმაციის ასიმეტრიის ცნება გვეხმარება ანალიზში

იმისათვის რათა გავიგოთ, თუ რატომ არის სინგაპურში მკვეთრად უარყოფითი დამოკიდებულება ჯანდაცვის დაზღვევისადმი, უნდა განვიხილოთ ინფორმაციის ასიმეტრიის პრობლემა. მის გათვალისწინებას ფუნდამენტური მნიშვნელობა აქვს ჯანდაცვის სისტემის ორგანიზებისას, რამდენადაც განსაზღვრავს საბაზრო მექანიზმების გამოყენების მარცხს.

ბაზრების ეფექტიანობა დამოკიდებულია მომხმარებლის მოთხოვნის მიხედვით  მოწოდების განსაზღვრაზე. მომხმარებლის არჩევანი/პრეფერენცია, მიიღოს მეტი, ბაზრებზე რეგულირდება მიწოდების მაღალი ფასით, ხოლო მაღალი ფასი იზღუდება დაკლებული მოთხოვნით. ჯანდაცვის მიწოდების შემთხვევაში მომხმარებლის არჩევანი მნიშვნელოვანწილად აზრსმოკლებულია.

პაციენტის მოთხოვნა ჯანდაცვის მომსახურების მიღებაზე განისაზღვრება არა მისი თავისუფალი არჩევანით/პრეფერენციით, არამედ ჯანმრთელობის საჭიროებით. ამ საჭიროების განსაზღვრა კი ექიმზე, ანუ მიმწოდებელზეა, დამოკიდებული. ეს ფაქტორი ქმნის ჯანდაცვაში ინფორმაციის ფუნდამენტურ ასიმეტრიას.

ეკონომიკაში ინფორმაციის ასიმეტრიის ცნება მჭიდრო კავშირშია ‘პრინციპალის და აგენტის პრობლემასთან’. მარტივად რომ ვთქვათ, როდესაც თქვენ (პრინციპალი) ვიღაცისგან (აგენტი) მომსახურებას იღებთ, ამ უკანასკნელს მეტი ინფორმაცია აქვს შესასრულებელ სამუშაოსთან დაკავშირებით ვიდრე თქვენ. წინააღმდეგ შემთხვევაში თქვენ აგენტის მომსახურებით არ ისარგებლებდით. აგენტის ჩართვის შემთხვევაში კი იგი იღებს შანსს ისარგბლოს ინფორმაციის არსებული ასიმეტრიით თქვენთვის ფასის დაწესებისას.  პრინციპალები  და აგენტები ქმნიან ჯაჭვს – თქვენი აგენტი შეიძლება თვითონ იყოს პრინციპალი სხვა აგენტისათვის, რომელიც უშუალოდ ასრულებს სამუშაოს. რაც მეტი რგოლია ამ ჯაჭვში მით მეტია ინფორმაციის ასიმეტრია.

ეს ‘გრძელი ჯაჭვი’ ჯანდაცვაში ცნობილია ‘გადამხდელი მესამე მხარის’ პრობლემის სახელით. ამ დროს ჯანდაცვის დამზღვევი, მესამე მხარე, ერთვება მომხმარებელსა (პაციენტს) და მიმწოდებელს (კლინიკა, ექიმი) შორის დამატებით რგოლად – გადამხდელად. ეს ქმნის ე.წ. მორალური რისკის (moral hazard) პრობლემას. ანუ, ამ დროს საბაზრო ურთიერთობის მხარე იზოლირებულია გადაწყვეტილების მიღებასთან დაკავშირებული რისკისაგან. ჩვენს შემთხვევაში, თუ პაციენტი  მოითხოვს მეტ მომსახურებას, ის იზოლირებული იქნება მეტის გადახდის რისკისაგან, რამდენადაც ფულს დამზღვევი იხდის.  მეტი მომსახურების საჭიროების დადგენა მიმწოდებლისთვისაც მაცდუნებელია, რამდენადაც ეს გადაწყვეტილება მოთხოვნის დაკლების რისკთან არ არის კავშირში იგივე დამზღვევის ფაქტორის გამო. ამ პრობლემას ‘მიმწოდებლის მიერ შექმნილ მოთხოვნასაც’ უწოდებენ.

ჯანდაცვის სისტემის მენეჯმენტში ტრადიციულად ორგვარ სტრატეგიას განასხვავებენ ინფორმაციის ასიმეტრიის პრობლემების დასაძლევად. ნაციონალური ჯანდაცვის დაზღვევის სისტემები (მაგალითად, ევროპული ქვეყნები) ირჩევენ ‘მიწოდების გამოზომვის’  სტრატეგიას – ცენტრალიზებული დაგეგმვით ახალი ტექნოლოგიების გამოყენების შეზღუდვა და ა.შ. კერძო ჯანდაცვის დაზღვევაზე დაფუძნებული სისტემები (ამერიკა) ირჩევენ ‘მოხმარების გამოზომვას’ – ანუ, როდესაც მოსახლეობის ნაწილს ეზღუდება ჯანმრთელობის დაზღვევა. სინგაპურის სისტემა არცერთ სტრატეგიას არ იმეორებს ცალსახად და შეიძლება ეწოდოს ხელმისაწვდომი ჯანდაცვის სტრატეგია.

 

სინგაპურის მოდელის ძირითადი მახასიათებლები

მართალია სინგაპური ქმნის საყოველთაო/უნივერსალურ ხელმისაწვდომობას ჯანდაცვაზე, მაგრამ ამას არ აკეთებს სახელმწიფოს მიერ საყოველთაო დაზღვევით, როგორც ეს ევროპაში ხდება (მაგლითი, გერმანია). შესაბამისად, სახელმწიფოს წილი ჯანდაცვის ხარჯებში არ აღემატება 38%ს (ფიგურა #1) რაც ძლაზე დაბალია ევროპასთან შედარებით (70%–80%). მეტიც, ეს დაბალი მაჩვენებელია ამერიკასთან შედარებითაც კი, სადაც სახელმწიფო ფარავს მთელი ხარჯების 45%ს (ფიგურა#2). სინგაპური არც იმას აკეთებს, რომ ჯანდაცვა, ამერიკის მსგავსად, კერძო დაზღვევას გადააბაროს  ვითომდა  სახელმწიფო ხარჯების შემცირების მინზით. როგორც ფიგურა #1 და #2 გვიჩვენებს კერძო დაზღვევის წილი სინგაპურში 2%ს არ აღემატება მაშინ, როცა ამერიკაში 36% შეადგენს.

თვითონ საყოველთაობის/უნივერსალობის პრინციპი სინგაპურის ჯანდაცვას უკვე  ხარჯეფექტურად აქცევს. ეს ეფექტი კარგად მოჩანს  ამერიკასთან მისი შედერებისას. ამერიკაში კერძო დამზღვევების საქმიანობა (ხსენებული ინფორმაციის ასიმეტრიის ექსპლუატაციის გზით) ისე აძვირებს ჯნადაცვას, რომ მომხმარებლის დიდი ნაწილისათვის იგი ხელმიუწვდომელი ხდება. ამ სისტემამ რომ არსებობა შეძლოს, სახელმწიფო თავის თავზე იღებს ღარიბების და მოხუცების დაზღვევას (addressing market externalities). იმავდროულად, რათა ხელმოკლეობის გამო უექიმობას ვადამყოფის სიკვდილი უშუალოდ არ მოჰყვეს, იგი ვალდებულს ხდის სახელმწიფო დაზღვევაში მონაწილე კლინიკებს უმკურნალონ გადაუდებელ შემთხვევებს მიუხედავად პაციენტის გადახდისუნარიანობისა. 

ძალიან ბევრი ამერიკელის (16,7% 2009წ) ჯანმრთელობა დაუზღვევალია და მათი რაოდენობა მატულობს (1999 სი 14% იყო).  სისტემიდან მათი ამგვარი გარიყვის შედეგი  ის არის, რომ ეს მოსახლეობა ვერ უვლის საკუთარ ჯანმრთელობას სანამ ან ძალიან არ გაღარიბდება, ან არ მოხუცდება, ან ისე არ დაავადდდება, რომ მისი მკურნალობა გადაუდებელი გახდეს. ამ პერიოდისთვის, როცა ისინი სახელმწიფო სადაზღვეო პროგრამების კისერზე სხდებიან, უკვე ისე აქვთ დაზიანებული ჯანმრთელობა, რომ მათი მკურნალობა გაცილებით მეტი ჯდება ვიდრე მაშინ დაჯდებოდა მთელი სიცოცხლე რომ ჯანდაცვა ხელმისაწვდომი ყოფილიყო.  დაუზღვევლობის გამო გაზრდილი ჯანდაცვის ხარჯების სახელმწიფოს მიერ გასტუმერბას ‘ხარჯების გადატანა’ (cost shift) ქვია და არაუნივერსალური სიტემებში ჯანდაცვის გაძვირების ერთ ერთი ძირითადი წყაროა. როგორც ხვდებით, სინგაპურის ჯანდაცვის დაფინანსები სისტემა არ განიცდის ხარჯების გადატანით გამოწვეულ ინფლაციურ ეფექტებს.

უნივერსალობის პრინციპის გარდა  სინგაპური მიმართავს‘მოხმარების და მიწოდების გამოზომვის’  მეთოდების ისეთ კომბინაციას, რომლებიც კიდევ უფრო ხარჯეფექტურს ხდიან ჯანდაცვის დაფინასების სისტემას. ჯამში ვიღებთ ყველასათვის ფინანსურად ხელმისაწდომ (affordable)  ჯანდაცვას.

ამ მეთოდების ფარგლებში ფასების ინფლაციის შეზღუდვის ძირითადი პრინციპი არის ე.წ. ‘საბაზისო ჯანდაცვა’,  რომლიც უნდა იყოს საყოველთაო.   იგი განსაზღვრავს ჯანმრთელობის შენარჩუნებისათვის აბსოლუტურად აუცილებელ მომსახურებას და არა იმას, თუ რისი მიღება სურს პაციენტს, ან რისი მიწოდება შეუძლია ექიმს. სახელმწიფო ცდილობს შექმნას უბიძგოს მოსახლობას შეზღუდოს ჯანდაცვის მოხმარება მხოლოდ ‘საბაზისო ჯანდაცვით’, რომლის ხარისხი ‘უხილავია’ ჩვეულებრივი მომხმარებლისათვის, მაგრამ მეცნიერულად დადასტურებული ღირებულება აქვს.

 ჯანდაცვის მოწოდების მხრივ  ‘საბაზისო ჯანდაცვის’ უზრუნველყოფის ერთი მეთოდი არის ჯანდაცვის საშუალებების (ჰოსპიტალები, პოლიკლინიკები) სახელმწიფო საკუთრება. სინგაპურში ჯანდაცვის სისტემა ეყრდნობა ჰოსპიტალურ სექტორს სადაც დასაქმებულია ექიმების 64%. აქ სუბსიდირდება მომსახურების მიწოდების 79% (პირველად ჯანდაცვაში კი მხოლოდ 50%).  ეს სუბსიდირება საშუალებას აძლევს სახელმწიფოს გასაზღვროს ფასები და ხარისხი ჯანდაცვის მომსახურების ბაზრზე.

რამენადაც სახელმწიფო ფლობს წამყვან მიმწოდებლებს ჯანდაცვის ინდუსტრიაში (განსაკუთრებით ჰოსპიტალურ სექტორში) იგი აწესებს ე.წ. საორიენტაციო ფასებს (benchmark prices) ბაზარზე რითაც ზღუდავს სხვა პროვაიდერების მიერ ფასების ზრდას. სხვათა შორის, ამგვარი სტრატეგია პოსტკეინესიანური ეკონომისტებისაგან მოდის, რომელებიც აღიარებენ ბაზრების რეალურ ოლიგოპოლიურობას და უგულებელყოფენ ‘იდეალურ კონკურენციას’.

ამას გარდა, სახელმწიფო კლინიკები ქმნიან  საბაზისო ჯანდაცვის პაკეტებს და სტიმულებს რათა მოხმარება მათ არ გასცდეს. მგალთად, ყველაზე იაფი  (C კლასის) პალატების მომსახურება სუბსიდირდება 80% ით. ისინი უზრუნველყოფენ ‘უხილავი’ თუმცა მეცნიერული ღირებულების/ხარისხის  ‘საბაზისო ჯანდაცვას’, რომლსაც, სხვათა შორის, ყველაზე მდიდარი პაციენტების 10%ც არ თაკილობს. ყველაზე ძვირი (A კლასის) პალატების მომსახურება კი არ სუბსიდირდება საერთოდ.  მიზეზი ის არის, რომ ისინი არაფრით არ განსხვავდება კერძო კლინიკებისაგან და გადატვირთულია პაციენტისათვის ‘ხილული’ ხარისხით, რომელსაც მეცნიერულ მედიცინასთან კავშირი არ აქვს (კვება, პალატის კომფორტი, და ა.შ.).

ჯანდაცვის საშუალებებზე სახელმწიფო საკუთრების გარდა სახელმწიფო სარგებლობს ‘საბაზისო ჯანდაცვის’ მოხმარების ისეთი სტიმულირების მექანიზმით, რომელიც სახელმწიფოს ხარჯზე ჯანდაცვის დაზღვევის ალტერნატივაა. ეს მექანიზმი, რომელიც არეგულირებს როგორც მიწოდების ასევე მოხმარების მხარეს, არის სპეციალური ფონდი, რომელიც შეიძლება დაიხარჯოს მხოლოდ ჯანდაცვის მიზნით.

ეს ფონდი, Medisave,  ივსება მოსახელობის მიერ სავალდებულო გადასახადებით, მაგრამ ბეგარას არ წარმოადგენს. Medisave ში შეტანილი თანხები რჩება პიროვნების საკუთრებაში, თუმცა თვითონ ფონდს სახელმწიფო მართავს. ამ სამედიცინო დანაზოგების ანგარიშებს მოქალაქეები იყენებენ თავიანთი ოჯახის წევრების ჯანდაცვის ხარჯების გასასტუმრებლადაც.  ამ ანგარიშების შექმნას იგივე აზრი აქვს რაც ჯანდაცვის დაზღვევას – ადამიანს არ შეუძლია იწინასწარმეტყველოს საკუთარი ჯანმრთელობის მდგომარეობა. ამიტომ, ავად გახდომის შემთხვევაში, მას შეიძლება  არ აღმოაჩნდეს ჯანდაცვისთვის გადანახული თანხა. ის, რისი განჭვრეტაც კერძო ადამიანს არ ძალუძს, შეუძლია სახელმწიფოს ჯანდაცვის სატისტიკაზე დაყრდნობით. მაგრამ, სინგაპურის შემთხვევაში, სახელმწიფო ადამიანს ფულს კი არ ართმევს არამედ მხოლოდ უგეგმავს მის მოხმარებას.

სინგაპურში ჯანდაცვისთვის სავალდებულოდ გადახდილი ფული ბიუჯეტში კი არ მიდის, რათა სხვებზე გადანაწილდეს, არამედ ადამიანის სარგებლობაში რჩება. ამით სინგაპური თავიდან იცილებს გადამხდელი მესამე მხარის პრობლემასაც და სისტემაში ინფორმაციის ასიმეტრია მინიმუმამდე დაყავს. აქ მომხმარებელი თვითონ  შეიძენს ჯანდაცვის მომსახურებას მომწოდებლისაგან როგორც სახელმწიფოს ასევე კერძო დამზღვევის გარეშე.

Medisave–ის სამედიცინო დანაზოგების აანგარიშებიდან გადახდებს სახელმწიფო ისე არეგულირებს, რომ მოქალაქეებსა აქვთ სტიმული გადაიხადონ მხოლოდ ბაზისურ ჯანდაცვაში. სხვა ტიპის მომსახურების ხარჯს ამ ანგარიშიდან ვერ გაისტუმრებ. მოხმარების მხარის სტიმულირების გარდა ამ ანგარიშის წესები მიმწოდებლებსაც უბიძგებენ საბაზისო ჯანდაცვის პაკეტების შესაქმნელად.

Medisave–ი არ მოცავს კერძო ჯიბიდან გადასახდელ მთელ თანხებს, მაგრამ ქმნის სპეციფიურ სტიმულებს სისტემაში. ისინი აიაფებენ ჯანდაცვას და შესაძლებელს ხდიან უბრალო მოქალაქემ ჯიბიდან გდაიხადოს ყველ საჭირო ხაჯი. რა თქმა უნდა, ქვეყანაში არსებობს კერძო და სახელმწიფო დაზღვევის პროგრამებიც ისევე, როგორც სამედიცინო ქველმოქმედება, მაგრამ დაფინანსების ეს ტიპები მცირე ადგილს იკავებს მთელ ხარჯებში და მათზე დიდხანს არ შევჩერდები.

ვიტყვი მხოლოდ, რომ სახელმწიფო აქაც ქმის სპეციალურ სტიმულებს ინფორმაციის ასიმეტრიის შესამცირებლად. სახელმწიფო დაზღვევა სინგაპურში ნიშნავს სახელმწიფოს მხრიდან ორგანიზებას და არა სადაზღვეო პრემიების გადახდას. კერძო დაზღვევა კი შეზღუდულია ისე, რომ კამპანიებმა ვერ დააზღვიონ ყველა მომსახურება და შემოიფარგლონ მხოლოდ იშვიათი შემთხვევების და კატასტროფული ხარჯების დაზღვევით. ამ მიდგომის შედეგად სინგაპურში ჯანდაცვის დაზღვევას არ აქვს დაკარგული დაზღვევის არსი მსგავსად დასავლეთის ვეყნებისა (ამერიკის ჩათვლით), სადაც სამედიცინო დაზღვევა დაზღვევა კი არ არის, არამედ სამედიცინო ხარჯების წინასწარ გადახდის სქემა (prepaid healthcare plans).

თუ სინგაპურის სისტემის საკვანძო ნიშანთვისებებს შევადარებთ ამერიკისას, ვნახავთ, რომ აქ ყველაფერი პირიქით ხდება.

1)  საბაზისო ჯანდაცვის პრინციპის მაგივრად ამერიკულ სისტემაში მომხმარებლის არჩევანის (consumer choice) პრინციპი ბატონობს. ამის შედეგი იყო ის, რომ ხანშიშესულების დაზღვევის პროგრამაში  1997 წლიდან დანერგეს ახალი კომპონენტი (Medicare Advantage plans) რომელც ტრადიციულთან შედარებით მეტ, თუმცა ხშირად არასაჭირო, მომსახურებას სთავაზობს დაზღვეულებს. მიუხედავად იმისა, რომ ეს პროგრმა ვერ გახდა წამყვანი და ტრაციულ ნაწილთან შედარებით უფრო ძვირი უჯდებათ, სახელმწიფო განაგრძობს მის დაფინანსებას. მიზეზი ალბათ ისაა, რომ ამ პროგრამას სახელმწიფო კერძო დამზღვევების საშუალებით ახორციელებს, რომელბიც მათთვის მისაღებ პოლიტკებს ლობირებენ. შედეგად, როგორც კვლევები აჩვენებს, ამ პროგრამის მომსახურების რეალური ხარისხი ტრადიციულთან შედარებით დაბალია და მასში მხოლოდ გაუნათლებელი და შედარებით ღარიბი ხალხის შეტყუებას ახერხებენ.

2)  სინგაპურისაგან განსხვავებით შტატებში ჯანდაცვის საშუალებები კერძო საკუთრებაშია. ამ კერძო ორგანიზაციებში ინფორმაციის ასიმეტრიის შემცირების სტრატეგია იყო პრინციპალის და აგენტის ჯაჭვის შემოკლება ე.წ.  პროვიდერის (სამედიცინო კლინიკა) და დამზღვევის ვერტიკალური ინტეგრაციით. ამის შედეგად გაჩნდა მართული ჯანდაცვის ორგანიზაციები (Managed care organizations-MCO) , რომელბიც ეხლა საქართველოშიცაა გავრცელებული. პირველ ეტაპზე გარკვეული ეფექტის მიუხედავად, მათ საბოლოოდ ვერ გადაწყვიტეს ფასების ზრდის პრობლემა (ფიგურები#3,#4), რამდენადაც მესამე გადამხდელი სისტემაში კვლავ რჩება. ეს არის სამუშოს მიმცემი, რომელიც ყიდულობს დაზღვევას კერძო სექტორში. ეს არის ასევე სახელმწიფოც, საჯარო სადაზღვეო პროგრამების სახით. სამაგიეროდ, დამზღვევის მიერ ექიმის კონტროლმა გამოიწვია პაციენტისთვის მომსახურების გაუმართლებელი შეზღუდვა და მოხმარებლის უკმაყოფილება, რომელიც ცნობილი გახდა როგორც managed care backlash.

3)  Medisave  მსგავსი სამედიცინო დანაზოგების ანგარიშების ექსპერიემენტი ამერიკაშიც ჩატარდა ოღონდ წარუმატებლად. ამის მიზეზიც იყო ის, რომ ამერიკული პროგრამა არ იყო არც სავალდებულო და არც დაზღვევის ალტერნატივა. პირიქით, ასეთ ანგარიშებს უხსნიდნენ მხოლოდ დაზღვეულებს, რაც აიხსნება იმით, რომ ამერიკაში სისტემის შემქმნელი ფაქტორი კერძო დაზღვევაა.

ყოველივე ეს ამერიკულ ჯანდაცვას კატასტროფულად აძვირებს და, შესაბამისად, საფუძველს აცლის სამედიცინო ტურიზმს. სინგაპურსა და ამერიკას შორის ყველა ეს განსხვავება კი შეიძლება დავიყვანოთ ერთ ფაქტორზე – ინფორმაციის ასიმეტრიის შემცირება ‘მესამე მხარის გადამხდელის’ ამოგდების გზით. სინგაპურის მსგავსად, მესამე მხარის გადამხდელის ამოგდების ეფექტს (სხავადასხვა ზომით) ადგილი აქვს თითქმის ყველა წარმატებულ საედიცინო ტურიზმის ქვეყანაში, რისი მაჩვენებელიცაა ჯიბიდან გადახდების წამყვანი როლი სამედიცინო ხარჯებში (ფიგურა #5 და#6). მიუხედავად ამისა, ჩვენდა სამწუხაროდ, ქართული ჯანდაცვა ნელ ნელა დაშორდა  სინგაპურის მოდელს და დაუახლოვდა ამერიკულ სისტემას.

 

როგორ დაშორდა ქართული ჯანდაცვის სისტემა სინგაპურის მოდელს

 

რეფორმის ფაზები

საბჭოთა კავშირის დაშლის შემდეგ 1995 წლამდე საქათველოში იყო ე.წ. სემაშკოს სისტემა რომელიც ძლიერ ჰოსპიტალურ სექტორს ეყრდნობოდა და მოსახლობას მომსახურებას უფასოდ მიაწვდიდა. ეს არ იყო ძვირი და არახარჯეფექტური ჯანდაცვა, როგორც ამის მტკიცებას ბევრი ცდილობს. ამ პერიოდზე სტატისტიკური მონაცემების მოპოვება ძნლია. მსოფლიო ბანკის მიერ გამოცემულ მონაცემთა ბაზებში ისინი არ არსებობს. მაგრამ მასზე შეგვიძლია ვიმსჯელოთ არაპირდაპირი,  1995 წლის, მონაცემებით, როდესაც ამ სისტემამ არსებობა დაასრულა. ამ წელს ჯანდაცვის ხარჯები ჯერ კიდევ საოცრად მცირე იყო, როგორც აბსოლუტურ გამოსახულებაში (ფიგურა#7), ისევე მშპ–სთან შედარებით (ფიგურა#8). მაგრამ, ამ პერიდის საქართველო კაპიტალიზმზე გადასვლას ცდილობდა არნახული ეკონომიური რეცესიის პირობებში ( ფიგურა#9), რის გამოც მთავრობას არსებული ხარჯებიც კი ზედმეტად ეჩვენებოდა.

1995 წელს სემაშკოს სისტემა გააუქმეს და დაიწყო ე.წ. ჯანდაცვის სოციალური დაზღვევის პერიოდი, რომელამც 2004 წლამდე გასტანა. ეს პერიოდი სინგაპურის მოდელს წააგავდა საჯარო ჯანდაცვის ორიენტაციით ე.წ. ბენეფიტების/მომსახურების საბაზისო პაკეტზე (სინგაპურის ბაზისო ჯანდაცვის ანალოგია). თუმცა ეს არ იყო სინგაპურული საყოველთაო ჯანდაცვა, რამდენადაც ეს მომსახურება მოსახლეობის მხოლოდ ზოგიერთ ჯგუფებზე იყო გათვლილი.

თუმცა, იყო მსგავსების სხვა ასპექტები.  ამ პერიოდში მოხდა ჯანდაცვის მომწოდებლების პივატიზაცია, ხოლო სახელმწიფო სექტორში დარჩენილმა  კლინიკებმა, რომლებიც ჯერ კიდევ სისტემის დიდ ნაწილს წარმოადგენდნენ, განიცადეს კორპორატიზება. ეს კლინიკები მოსახლეობას ფასიანად ემსახურებოდა და ჯიბიდან გადახდებმა დაფინანსების სისტემაში წამყვანი ადგილი დაიკავა (ფიგურა#10) . ჯანდაცვის კერძო დაზღვევა ჩაისახა, მაგრამ ჯერ კიდევ არ იყო განვითარებული და მარგინალურ როლს ასრულებდა (ფიგურა#11). ამ სისტემამ სემაშკოს სისტემასთან შედარებით ხარჯეფექტურობა არ გააუმჯობესა, როგორც ელოდნენ. პირიქით, მთლიანი ხარჯებიც და სახელმწიფოს ხარჯებიც გაიზარდა (ფიგურები #7, #8 და #12). თუმცა, ეს პერიოდი ხარჯების  სტაბილურობით გამოირჩეოდა მომავალ პერიოდთან შედარებით (ფიგურა #10).

2004 წელს ჯანდაცვის სოციალური დაზღვევა გაუქმდა და 2006 წლამდე  სახელმწიფო კმაყოფილდებოდა სოციალური დახმარების ფარგლებში ღარიბებისათვის ჯანდაცვის ფულის გადახდით. ამ პერიოდმა ჯანდაცვის საბიუჯეტო ხარჯები კი შეამცირა, მაგრამ საერთო ხარჯები გაიზარდა. თუმცა, ეს იყო მხოლოდ სამზადისი შემდეგი, ყველაზე უარესი ეტაპისათვის, რომელიც დღემდე გრძელდება.

2006 წელს სახელმწიფომ უარი თქვა სამინისტროს მიერ მომზადებულ პოლიტიკაზე, რომელიც სახელმწიფო კლინიკების ეფექტიანობის გაუმჯობესებას ითვალისწინებდა. სამაგიეროდ, 2007 წლის დამკვიდრებულმა სისტემამ მიზნად დიასახა კერძო დაზღვევისათვის ხელშეწყობა. შედეგად სახელმწიფო ბიჯეტმა დაიწყო კერძო დამზღვევებისათვის ფულის გადახდა ბავშვების, მოხუცების და ღარიბების დაზღვევისათვის.  ჯანდაცვის მომსახურების მიწოდებაც ძირითადად კერძო ხელში გადავიდა (მოხდა სახელმწიფო ჰოსპიტალების 80%ის  პრივატიზაცია).

ჯანდაცვის დაფინანსების ამ ბოლო რეფორმამ ჩვენი სისტემა დაუახლოვა ამერიკულ მოდელს.  ჯნადაცვის მიწოდება გადავიდა ძირითადად კერძო ხელში, სახელმწიფომ კი თავის თავზე აიღო კერძო დამზღვევთათვის არასასურველი ჯგუფების დაზღვევა (ღარიბები, მოხუცები), რომლის შესრულებაც ისევ კერძო დამზღვევებს მიანდო. ამან სისტემაში ინფორმაციის ასიმეტრია ისე გაზარდა, რომ უარყოფითმა შედეგებმა არ დააყოვნა. ჯანდაცვის სახელმწიფო ხარჯები გაიზარდა როგორც წილი მთლიან ბიუჯეტში (ფიგურა #13), როგორც წილი ჯანდაცვის მთლიან ხარჯებში (ფიგურა #14) და როგორც წილი მთლიანი მშპ–სი (ფიგურა #12). არნახულად გაიზარდა მთლიანი ჯანდაცვის ხარჯები ერთ სულ მოსახლეზეც (ფიგურა#7) და , რაც მთავარია, გაიზარდა ჯანდაცვის ხაჯების ზრდის სისწრაფე (2007ში წლიური 29% იდან წლიურ 35% მადე 2008ში). ჯანდაცვის ხარჯები გახდა მშპ–ს 10,14%, რაც დიდია ევროპული სტანდარტებითაც კი და ჩამოუვარდება მხოლოდ ამერიკის მაჩვენებელს (ფიგურა #8).  რეფორმის ყველა ეს ‘შედეგი’ გამოიწვია მისწრაფებამ გადააქციონ კერძო დაზღვევა ჯანდაცვის დაფინანსების სისტემის საფუძვლად. სხვა სისტყვებით ეს ნიშნავს ჯანდაცვის ისეთ გაძვირებას, რომ ქართველმა მოქალაქეებმა, ამერიკელების მგავსად, მისი შესყიდვა ვეღარ შეძლონ დამზღვევის გარეშე. ამ მიზნის მიღწევის დროისათვის ჯანდავცა ისე გაძვირდება, რომ სამედიცინო ტურიზმის განვითარებას შეუძლებალს გახდის. რაც კიდევ უფრო მნიშვნელოვანია, სისტემის კორექტირება გახდება პოლიტიკურად შუძლებელი გაძლიერებული კერძო დამზღვევების  დაინტერესებული წრეების გავლენის გამო.

დღესდღეობით, ყველაფრის მიოუხედავად, ჩვენი ჯანდაცვის ხარჯების აბსოლუტური სიდიდე  კვლავ მცირეა დასავლეთთან შედარებით (2008ში ერთ სულ მოსახლეზე ხარჯი საქართველოში იყო 258$, ხოლო ამერიკაში 7164$). ეს იმედს გვიტოვებს, რომ უცხოელი პაციენტების მოზიდვა საქართველოში ჯერ კიდევ შესაძლებელია. მოერე იმედია დაფინანსების სისტემის ჯერ კიდევ სტრუქტურული მსგავსება სინგაპურთან მესამ მხარის გადამხდელის პრობლემის მცირე მასშატაბის თვალსაზრისით. ჯიბიდან გადახდების წილი, შემცირების მიუხედავად, ჩვენთან კვლავ დიდია და სინგაპურულთან ახლო დგას (ფიგურა #10). სწორი რეფორმების შემთხვევაში ქართული მოდელი შეიძლება მართლაც განვითარდეს სინგაპურულის ანალოგიურად, რის იმედს ჩვენი ქვეყნების სოციალური უსაფრთხოების კულტურული სიახლოვეც გვაძლევს. სინგაპურში სოციალური უსაფრთხოება ოჯხის ინსტიტუტს ეყრდნობა ისევე, როგორც საქართველოში. სინგაპურის ჯანდაცვის დაფინანსებაში კი სამედიცინო დანაზოგების ანგარიშების ინსტიუტის წარმატება მნიშვნელოვანწილად სწორედ ამ კულტურას უმადლის.